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シングルセル解析生細胞持ち込み日程調整フォーム

この度は弊社にご依頼頂きまして誠にありがとうございます。
検体持込に係る日程調整のため、下記フォームへのご入力をお願いいたします。

ご注意事項（必ずお読みください）

※　生細胞検体は受取当日中に処理するため、持込受付時間は平日9:30-13:00とさせて頂きます。
※　検体持込日時は、持込日当日2週間前までの確定を原則とさせていただきます。
※　検体持込のキャンセルは前日（前日が休日の場合は前週の平日）14:00までにご連絡をお願いたします。
※　検体持込の前日までのキャンセルは2回までとさせて頂きます。
　　3回目以降のキャンセルは原則として有償（150,000円+税）となりますので、ご注意ください。
※　検体持込当日確定後の実験当日のキャンセルは原則として受付いたしかねます。
　　そのような可能性がある場合は、必ず事前に弊社担当までご連絡ください。

お名前（フルネーム）必須
ご所属必須
メールアドレス必須
第一希望持込日時必須
第二希望持込日時必須
第三希望持込日時
実験当日の緊急連絡先必須
※実験当日にイレギュラーな事態が発生した際、弊社スタッフからご連絡する可能性がありますので、ご記入ください。
その他特記事項
ご確認事項および免責事項
(1)ヒトに対する病原性がバイオセーフティーレベル2以上、または2以上を疑われるサンプル（組織/細胞等の生体サンプル）の受付に関しては、事前に必ずお問い合わせ下さいますようお願いいたします。
(2)弊社従業員の安全確保が難しいと判断されるサンプルは、お受けできない場合がございます。
(3)ABS指針に該当する検体は適切な手続きがお済みでない場合、検体をお受けできませんのでご注意ください。
(4)Q1.において、一部の情報提供をいただけない場合、サンプルの品質を事前に予測することが困難となり、実験を中断するリスクが高まりますので、ご依頼前に可能な限りの情報提供をお願いいたします。
(5)cDNA合成完了後、シーケンシングに進める前にお客様よりキャンセル依頼があった場合は、シーケンシング費用を除く費用の全額をご負担いただきます。